电子病历需求分析

业务功能需求

1.       UI用户体验:尽量少使用对话框,而使用弹出式的用户界面。因为对话框比较容易打断用户的思路,而弹出式的用户界面对此影响比较少。

2.       痕迹保留:支持痕迹保留,用户对文档中的内容的新增、修改和删除都能产生痕迹信息并保留在文档中,痕迹信息包括操作员的名称、时间、操作类型和操作的文档内容。痕迹信息能在用户界面上展现出来。支持用户配置痕迹可视化效果。

3.       权限控制:支持多级权限控制,每个用户可以分配不同的权限等级。高权限等级的用户能修改和删除低权限等级的文档内容;低权限等级的用户无法修改和删除高权限等级的文档内容,只能看,不能改。

4.       内容保护:能设置指定文档内容是只读的,不能删除和修改样式。

5.       半结构化:支持半结构化文档的录入和存储。文档中关键区域被标记出来,而且对用户的文本自由录入的影响很小。

6.       输入域:支持在文档中插入输入域,输入域可以设置背景文本、固定宽度、数据录入方式、数据校验格式等信息。

7.       知识库:支持加载知识库,知识库中以树状结构组织了多个知识库节点,节点可以采用可选内容列表,也可以链接引用到模板中。知识库的内容可以动态的来自其他程序模块或数据库。

8.       数据源绑定:文本输入域能绑定数据源。应用程序能传递数据源来批量的修改文档中输入域中的内容。文档中的内容也可以批量的回填到数据源中。

9.       级联模板:设置某个输入域的内容能自动的控制其他文档片段的显示和隐藏。使得文档具有一定的智能判断效果。

10.   医学表达式:支持带分子分母的医学表达式。能直接在文档中编辑医学表达式中的数据。

11.   嵌入组件:支持在文档中嵌入第三方组件,第三方组件参与文档的排版和打印。

12.   网格线:支持整个文档的网格线,支持单元格中设置网格线。实现类似护理记录的录入界面。

13.   继续打印:支持断点继续打印。用户和程序都能设置继续打印的位置。

14.   整洁打印:支持不带有痕迹信息的整洁打印。

15.   文件格式:必须支持单文档的XML格式,文档中所有的信息,包括文档内容、排版样式控制、痕迹保留信息等都所有细节信息都存储在一个XML文档中。

16.   表单视图模式:支持表单视图模式,用户的编辑操作将限制在输入域中。可编辑区域不得超出输入域。

17.   视图加密:支持加密模式显示文档中的部分内容,比如星号显示患者姓名。

18.   事件:提供丰富的用户界面事件进行二次开发。

功能规范

理想的EMRE能实现卫生部制定的《电子病历系统功能规范》中的针对病历文档编辑器而制定的功能需求,这些需求列出如下:

电子病历功能规范条款点评
第九条第二点:对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志(至少包括操作时间、操作者、操作内容等),并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。 
第十条第一款第一点:支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理,并采用公开的数据存储格式,使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。存储格式首推XML格式。
第十条第一款第五点:具有电子病历数据备份和恢复功能;当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用。编辑器提供向上和向下兼容性,新版本的编辑器能加载旧版本保存的电子病历文档。旧版程序也能部分的加载新格式的文档。
第十条第二款第一点:以适当的方式保存完整医疗记录,能够以原有样式再现医疗记录。 
第十一条第一款第一点:对电子病历设置保密等级的功能,对操作人员的权限实行分级管理,用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料。授权用户访问电子病历时,自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料。支持加密显示文档内容。例如

 

第十三条: 为患者创建电子病历,必须赋予患者唯一的标识号码,建立包含患者基本属性信息的主索引记录,确保患者的各种电子病历相关记录正确地与患者唯一标识号码相对应。 
第十四条第一款第一点:为患者(含急诊或其他情况下身份不确定的患者)创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能,通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。 
第十四条第一款第二点:为每位患者电子病历创建唯一的主索引,并记录患者基本信息(应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等),并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善。 
第十四条第一款第三点:提供电子病历主索引自动查重功能,按照患者基本信息记录对系统可能存在的重复记录给予提示并由人工确认。 
第十五条:提供电子病历自动查重功能,能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联,通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。 
第十九条第二点:提供以自由文本方式录入诊断(或主诉)、手术及操作名称的功能。 
第二十条第一款第二点:提供以自由文本方式录入诊断、手术及操作名称的功能。 
第二十条第二款第二点:提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。 
第二十三条第二点:提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能,对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。痕迹保留
第二十四条第一款第一点:支持各类型病历资料录入与编辑的功能。支持文字、图片、表格等等。
第二十四条第一款第二点:提供按照病历类型、内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能。 
第二十四条第一款第三点:提供自由文本录入功能。提供仿MS Word的用户体验,能自由录入文本。
第二十四条第一款第四点:提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能;禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。在粘贴文档内容时需要进行数据过滤。
第二十四条第一款第五点:提供模板辅助录入功能,可以按照住院病历类型、疾病病种选择所需模板;模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。 
第二十四条第一款第六点:提供为医疗机构定制各类型住院病历默认样式的功能,默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。支持页面设置,支持自定义纸张大小,支持信纸样式的网格线。
第二十四条第一款第七点:提供暂时保存未完成住院病历记录,并授权用户查看、修改、完成该病历记录,提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。 
第二十四条第一款第八点:提供住院病历记录双签名功能,当由实习医师、试用期医务人员书写病历时,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改,并保留书写者与审阅者的双签名。提供痕迹保留、审阅标记等功能。
第二十四条第二款第一点:提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能。 
第二十四条第二款第三点:提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能,包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。 
第二十四条第二款第四点:提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能;提供所见即所得的病历记录录入编辑功能。 
规范第二十四条第三款第一点:提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。 
第二十四条第三款第三点:.提供常用术语词库辅助录入功能,术语词库包括症状名称、疾病名称、药物名称、手术名称、护理常规名称等. 
第二十四条第三款第四点:提供结构化(可交互元素)模板辅助录入功能,并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。 
第二十五条第一款第一点:提供病历记录的修改和删除功能,并自动保存病历记录修改的痕迹;对已确认完成的病历记录进行修改时,系统自动记录修改内容、修改人、修改时间。 
第二十五条第一款第二点:对病历记录按照用户修改权限管理的功能,允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录。 
规范第二十五条第二款:提供病历记录禁止修改的设置功能。 
第二十六条第二款第一点:提供创建结构化模板功能,结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素。 
第二十六条第二款第二点:提供模板中定义自动宏替换元素功能,宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容。 
第二十六条第二款第三点:提供结构化模板中,对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能。 
第四十二条第一款:提供可浏览患者各类电子病历内容的独立软件。 
第四十三条第三款第二点:提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能,至少包括修改时间、修改人、修改内容等信息。 
第四十四条第一款第一点:提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能,打印格式符合卫生行政管理部门对纸质病历的相关要求。 
第四十四条第一款第二点:提供电子病历记录按照最终内容(不含修改痕迹)打印的功能。 
第四十四条第一款第三点:提供电子病历打印预览、接续打印功能。 
第四十四条第二款第一点:提供将一次就诊的病历资料全部或部分进行批量打印的功能。 
第四十四条第三款第二点:提供将电子病历中的各类医疗记录以电子文件格式导出的功能。应该必须支持XML格式。
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